Controle da pressão arterial no Acidente Vascular Encefálico hemorrágico agudo

Controle da pressão arterial no Acidente Vascular Encefálico hemorrágico agudo

Controle da pressão arterial no Acidente Vascular Encefálico hemorrágico agudo

Este post relata discussão realizada com os residentes, preceptores e assistentes sobre os artigos que atualizam o assunto.

O atendimento ao paciente com Acidente Vascular Encefálico hemorrágico (AVCh) é algo comum para o emergencista. Seja num primeiro atendimento ou após receber o paciente proveniente de outro serviço, já intubado, sempre surge a discussão com assistentes e preceptores sobre a redução da Pressão Arterial (PA). Mas até que valor? De onde vem a evidência para essa redução?

Para tirar essas dúvidas, nas últimas 2 semanas discutimos artigos sobre controle de PA no AVCh. Inicialmente discutimos o estudo ATACH-II (citando também o INTERACT-II) e na semana seguinte discutimos uma meta-análise publicada na Nature com os principais trials do tema.

ATACH-II

Estudo que avaliou o impacto da redução precoce de PA quanto à mortalidade e perda funcional, em pacientes com AVCh que chegavam ao hospital com até 4:30h do início dos sintomas e que possuíam PA sistólica mais elevada (>180mmHg). Não houve diferença no desfecho primário entre grupo controle (PA-alvo entre 140-179mmHg nas primeiras 24h) x grupo intensivo (PA-alvo entre 110-139mmHg) quando avaliados em 3 meses. O estudo foi interrompido após uma análise interina devido à futilidade da intervenção. Destaca-se que 55% dos pacientes tinham Glasgow 15 à admissão e talvez já estivessem predispostos a um desfecho favorável. Além disso, a PA sistólica dos pacientes no grupo controle era equivalente ao grupo intensivo em outro estudo (INTERACT-2).

Resumo: reduzir PA de forma agressiva em pacientes com AVCh não reduz mortalidade ou perda de funcionalidade em 3 meses.

  1. Porque estudar este tema: a hipertensão em pacientes com AVCh é associada com expansão do hematoma e mortalidade. O estudo INTERACT-2 avaliou pacientes com AVCh em até 6 horas do início dos sintomas, com PA sistólica inicial entre 150 e 220 mmHg, para um grupo controle (PA sistólica <180 mmHg) x intensivo (PA sistólica <140 mmHg) em até 1 hora após a randomização, sem diferença no desfecho (mortalidade e perda de funcionalidade).
  2. Tipo de estudo: ensaio clínico randomizado não cego.
  3. Pergunta: a redução intensiva da PA de forma mais precoce em pacientes com AVCh com PA mais elevada (PA sistólica >180 mmHg) reduz mortalidade ou perda de funcionalidade?
  4. Intervenção: redução da PA sistólica para limites entre 140-179 mmHg (grupo controle) x 110-139 mmHg (grupo intervenção) em até 4:30h do início dos sintomas e mantida por 24 horas.
  5. Desfecho:

– primário: mortalidade ou perda de funcionalidade (Rankin 4 a 6) em 3 meses após o evento -> desfecho composto!!!

– secundário: qualidade de vida (escore EQ-5D), aumento do volume do hematoma em mais de 33% comparando-se TC de crânio de entrada e de controle em 24hs.

  1. Metodologia:
  • Estudo multicêntrico (110 hospitais!);
  • Critérios de inclusão: >18 anos; início do sintoma em até 4:30h até início da terapia; pelo menos 1 medida de PA sistólica > 180 mmHg; Glasgow > 4 na admissão; hematoma supratentorial < 60mL;
  • Randomização realizada por meio de website;
  • Análise interina por uma equipe independente para avaliar a segurança do estudo clínico;
  • Intervenção: administração de nicardipino EV na dose de 5 mg/h; com aumento de 2,5 mg/h a cada 15 min, até uma dose máxima de 15 mg/h. Se, mesmo com dose máxima de nicardipino por 30 min a PA sistólica ainda estivesse fora do alvo (>180 mmHg no grupo controle ou > 140 mmHg no grupo intensivo), uma segunda droga, Labetalol, era iniciada;
  • Falência terapêutica: 1a -> não redução da PA sistólica para dentro do alvo, em até 2 horas após início do tratamento; 2a -> PA sistólica mínima acima do valor máximo esperado para o grupo em 2 medidas consecutivas (espaçadas por 1 hora) durante qualquer período entre 2h e 24h após a randomização;
  • Follow-up: via contato telefônico após 1 mês do evento e em consulta médica após 3 meses do evento.
  1. Resultados:
  • Período do estudo: maio de 2011 a Setembro de 2015;
  • Randomizados 500 pacientes para cada grupo;
  • Uma crítica feita ao estudo foi o fato de que a maioria dos pacientes (55%), em ambos os grupos, tinham Glasgow 15 à admissão e uma menor validade externa por grande parte da população estudada ser composta por asiáticos (55 – 57%);
  • PA sistólica mínima nas primeiras 2 horas de tratamento foi de 128.9 +- 16 mmHg no grupo intensivo x 141.1 +- 14.8 mmHg no grupo controle (outra crítica ao estudo é o fato da PA sistólica do grupo controle estar dentro da faixa do grupo intensivo em determinados momentos);
  • Quanto ao desfecho primário, não houve diferença entre os grupos (38,7 x 37,7%) quanto a mortalidade (pela literatura revisada pelos autores, esperava-se mortalidade de 60% no grupo controle, com alvo de redução de 10%; talvez a ausência de diferença de mortalidade entre os grupos seja, em parte, atribuível à menor mortalidade encontrada já no grupo controle) ou perda de funcionalidade pela escala Rankin;
  • Também não houve diferença entre os grupos quanto aos desfechos secundários;
  • O grupo intensivo apresentou maior proporção de eventos adversos renais em até 7 dias após a randomização.

Bônus: os estudos INTERACT-I e ATACH-II foram estudos de fase I, desenhados para avaliar-se a segurança da redução da PA nos pacientes, possibilitando a realização de estudos posteriores avaliando-se mortalidade e funcionalidade.

Na semana seguinte, ainda debatendo o tema de redução da PA em pacientes com AVCh, discutimos uma meta-análise publicada na Nature em 2017 com os principais trials sobre o tema.

Este estudo avaliou 6 ensaios clínicos randomizados, com o total de 4412 pacientes, não sendo observado diferença entre morte e perda de funcionalidade, em 90d, mortalidade em 90d, hipotensão em 72h, melhora neurológica ou redução do hematoma em 24hs entre os grupos de redução intensiva da PA x controle. Apenas uma análise de subgrupos mostrou que a redução mais intensiva da PA em pacientes < 62 anos, em até 6 horas do início dos sintomas, com hematoma inicial <15mL e com hemorragia intraventricular associada poderiam ter benefício com a redução mais intensiva da PA quanto à menor expansão do hematoma, mas sem alteração dos demais desfechos.

Uma imagem contendo foto Descrição gerada com alta confiança

  1. Porque estudar o C:\Users\william.yamamoto\Desktop\E5C522EA-3245-46EE-A5E6-C7D2778DF6FE.jpgtema: a literatura mostra que a hipertensão, em pacientes com AVCh, pode levar a expansão do hematoma cerebral e estar associado a pior prognóstico neurológico. A redução intensiva da PA, no entanto, parece estar relacionada a pior desfecho também;
  2. Tipo de estudo: revisão sistemática e meta-análise;
  3. Metodologia: revisão sistemática, com 877 artigos avaliados e 6 ensaios clínicos analisados na versão final -> ATACH-2; Gong 2015, INTERACT-2, ADAPT, INTERACT, Koch 2008
    1. a maioria dos estudos tinham metas pressóricas semelhantes entre os grupos controle e intensivo;
    2. a medicação utilizada para redução da PA variou de forma importante entre os estudos, além de diferença entre o tempo do início dos sintomas ao início do tratamento;
    3. estudos avaliados quanto ao risco de viés e heterogeneidade.
  4. Desfecho:
    1. – Alteração do volume do hematoma e avaliação neurológica em 24hs;
    2. – Hipotensão em 72hs;
    3. – Mortalidade em 90 dias;
    4. – Mortalidade ou perda de funcionalidade em 90 dias;
    5. – Eventos adversos graves em 90 dias (IRA, recorrência de AVC, Sd coronariana aguda ou hipotensão importante).
  5. Resultados:
    1.  Avaliados 4412 pacientes;
    2. Não houve diferença nos desfechos acima descritos quando comparados os grupos controle e tratamento intensivo, tanto em curto como em longo prazo;
    3. Análise de subgrupo mostrou que a redução mais intensiva da PA em pacientes < 62 anos, em até 6 horas do início dos sintomas, com hematoma inicial <15mL podem ter benefício com a redução mais intensiva da PA quanto à menor expansão do hematoma;
    4. Idade parece ser preditor de recuperação neurológica.

Com estes estudos, podemos concluir que existe uma heterogeneidade no tipo de tratamento da hipertensão em pacientes com AVCh. A redução da PA sistólica para níveis menores que 140mmHg parece ser segura, mas não associada a melhor desfecho dos pacientes quando comparado a uma meta de PA sistólica < 180mmHg.

 

Por Victor Costa – preceptor da disciplina de Emergências Clínicas do HCFMUSP. [email protected]